à remplir avant votre consultation
Pour quel(s) motif(s) consultez-vous ? :










Vos Données Médicales :



Antécédants médicaux :
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non



Oui Non



Oui Non



Oui Non



Oui Non

Oui Non



Oui Non
Si Oui, lesquelles et combien d'heures par semaine ? :
Historique de votre poids :











Oui Non






Oui Non





Votre Alimentation :

Quels repas prenez-vous chaque jour et dans quel lieu ?


Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Quel repas est le plus important quantitativement ?













Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non


Oui Non





Vos Menus :

Notez le plus précisément possible ce que vous avez consommé ces 2 derniers jours :


Jour 1 Jour 2